Celia Auto Ecole - Pré-inscription permis

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Célia vous propose de vous pré-inscrire pour votre futur examen de conduite, simplement en utilisant ce formulaire ! Les champs marqués d'une étoile (*) sont facultatifs !

Civilité :
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Prénoms :
Nom d'époux :*
Téléphone :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Département :
Pays :
Adresse résidence :
Code postal
Ville :

Catégorie permis demandée :
Le candidat doit-il conduire un véhicule aménagé :	Oui Non
Le candidat est-il titulaire d'un permis d'une autre catégorie ?*	Oui Non
Si oui, catégories obtenues :*
Permis obtenu le :*
Permis obtenu à :*

Le candidat :
est en instance d'examen dans le même ou dans un autre département :	Oui Non
pour la même ou pour une autre catégorie :	Oui Non
est sous le coup d'une mesure de suspension de permis :	Oui Non
a fait l'objet d'une mesure d'annulation de permis ou d'une perte totale de points :	Oui Non
comprend t-il et lit-il couramment le français ?	Oui Non

Le candidat a t-il choisi :
de suivre une formation selon la formule de l'apprentissage anticipé de la conduite (A.A.C.)	Oui Non

Le candidat est :
porteur d'un dispositif de correction de la vision (lunettes, lentilles ...) :	Oui Non
atteint de la perte de la vision d'un oeil :	Oui Non
atteint à sa connaissance d'une affection susceptible d'être incompatible avec l'obtention ou le maintien du permis de conduire ou de donner lieu à la délivrance d'un permis de conduire de validité limitée :	Oui Non
atteint d'une infirmité d'un ou plusieurs membres :	Oui Non
titulaire d'une pension d'invalidité civile ou militaire :	Oui Non
exempté ou réformé du service national :	Oui Non